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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An
Malzmühle Dipl.-Ök. Stefan Welfonder
Saarstr. 134
47198 Duisburg
Telefax: 02845-9840553
stefaninpraxis@gmx.de


Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
_______________________________________________
_______________________________________________

Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)

Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s)
_________________________________
_________________________________
_________________________________

Datum:________________

Unterschrift des/der Verbraucher(s):___________________________________________
(nur bei Mitteilung auf Papier)


(*) Unzutreffendes streichen